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宠物医疗代办委托书

委托人（宠物饲养人/所有权人）：

姓名：___________________________

居民身份证/统一社会信用代码（单位饲养时填写）：___________________________

联系地址：____________________________________________________________________

联系电话：___________________________

电子邮箱：___________________________

与宠物关系：□宠物所有权人□所有权人直系亲属□其他授权管理人（需附所有权人授权证明）

受托人（代办人）：

姓名：___________________________

居民身份证号：___________________________

联系地址：____________________________________________________________________

联系电话：___________________________

电子邮箱：___________________________

与委托人关系：□亲属□朋友□同事□宠物托管机构工作人员□专业代办服务人员□其他：___________

宠物基础信息（经委托人确认与公安机关养犬登记/