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2026年医院医保资金管理制度(2篇)

第一篇

2026年度医院医保资金全流程管理制度以保障医保基金安全、提升资金使用效率、规范诊疗服务行为为核心目标，依据《医疗保障基金使用监督管理条例（2025修订版）》《国家医保局DRG/DIP付费高质量发展实施方案》及本省2026年基本医疗保险定点医疗机构服务协议制定，适用于本院所有涉及医保服务的临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门及全体工作人员。

第一章预算与预分配管理

医院医保资金预算实行年度总额管控、季度动态调整、月度细化执行的管理模式，覆盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、工伤保险、医疗救助等各类医保资金范畴，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保医保资金运行可控。

预算编制由医保办牵头，财务科、医务科、信息科、临床科室共同参与，以上年度医保资金实际结算额为基数，结合本年度医保局下达的总额控制指标、医院服务能力提升规划、科室病种结构调整目标进行测算，其中住院医保资金预算占比不低于75%，门诊统筹医保资金预算占比不低于20%，特殊药品、门诊慢特病等专项医保资金预算单独列支，不占用科室常规预算额度，保障参保患者特殊用药需求。

临床科室住院医保资金预分配采用“基础额度+绩效额度+调节额度”的三维测算模型：基础额度占科室年度预算的60%，依据上年度科室医保结算总额、DRG病组权重分布、床位使用率、平均住院