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重睑（双眼皮）整形手术知情同意书

本人________________（患者姓名），性别______，年龄______，身份证号________________________，联系电话________________________，联系地址________________________；

授权委托人________________，与患者关系________________，联系电话________________________，身份证号________________________。

医疗机构：________________________，接诊医师：________________，职称：________________，执业证书编号：________________________。

本人因自觉单眼皮/重睑形态不佳/上睑臃肿/上睑皮肤松弛等问题，影响外观，自愿要求行重睑成形术（双眼皮手术），医师已向本人详细告知了本次手术的目的、手术方式、术前术后注意事项、手术风险、可能出现的并发症及替代治疗方案，本人已经充分理解以下全部内容，经慎重考虑，自愿签署本知情同意书：

一、病情诊断及手术方案

1.术前诊断：□先天性单眼皮□内双/重睑形态不对称□上睑皮肤松弛□肿泡眼（上睑脂肪堆积）□上睑肌力异常□其他________________________。

2.拟实