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设备维保进场安全告知书模板

使用说明（供编制方阅读，正式发放时删除本段）：本告知书由设备使用单位（甲方）在维保单位（乙方）人员首次进场前签发，一式两份，双方各执一份。签署完成视为乙方已完成安全告知确认，未签署不得进场作业。方括号内为待填项，编制时逐项核实后填写。

一、工程与设备基本信息

填写完整是乙方编制作业方案和保险投保的前提，缺项将导致进场审批退回。

项目

内容

设备使用单位（甲方）

[单位全称]

维保单位（乙方）

[单位全称]

设备名称及型号

[如：XX型离心式冷水机组，型号XXXX]

设备编号/资产编号

[编号]

设备安装位置

[厂区/楼栋/楼层/机房编号]

维保内容

[如：季度保养、年度大修、故障检修]

计划作业周期

[XXXX年X月X日至X月X日]

每日允许作业时段

[如8:30—17:30，动火作业限9:00—16:00]

甲方现场负责人

[姓名]电话：1XX******

乙方现场负责人

[姓名]电话：1XX******

应急集合点

[具体位置，如东门广场旗杆处]

二、乙方进场前必须提交的材料

以下材料任缺一项，甲方有权拒绝人员与设备进场，由此产生的工期延误由乙方承担。

1.乙方营业执照复印件（加盖公章）及维保资质证书（涉及特种设备的，须提供相应许可资质）。

2.进场人员名单（含姓名、身份证号、工种、证书编号），特种作业人员（电工、