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自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书

一、诊断及拟实施医疗行为

我目前经临床评估诊断为：________________________，符合自体外周血干细胞（APBSC）动员、采集及冻存的适应症，医生拟为我实施自体外周血干细胞动员、外周血干细胞分离采集、干细胞程控降温深低温冻存操作，必要时后续复苏用于自体移植治疗。

二、操作目的及过程

（一）自体外周血干细胞动员

自体外周血干细胞动员是指通过应用动员药物，使骨髓中的造血干细胞释放进入外周血，从而满足采集足够数量干细胞的操作。根据我的身体情况，医生制定的动员方案为：

□大剂量化疗联合粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员：化疗后白细胞恢复至1.0×10^9/L时开始给予G-CSF____μg/kg/d，皮下注射，直至采集结束；

□稳态动员（单纯细胞因子动员）：G-CSF____μg/kg/d，分1-2次皮下注射，连续用药4-6天，直至采集结束；

□其他动员方案：________________________________________。

动员期间医生会每日监测外周血常规，当外周血白细胞5×10^9/L、CD34+细胞计数10/μL时开始采集干细胞。

（二）自体外周血干细胞采集

采集采用成分血分离机进行外周血干细胞分离采集，一般从双侧肘静脉建立循环通路，若外周血管条件差，可能需要中心静脉置管完成采集。每次采集循环