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自体脂肪丰胸手术知情同意书

本人____________________（姓名），性别：________，年龄：________，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________，现于________医院________医美科/整形外科拟接受自体脂肪丰胸手术，经医师充分告知手术相关信息，本人已完全理解并自愿签署本知情同意书，具体知情内容如下：

一、手术基本信息与适应症确认

1.手术方案说明

本次拟实施手术名称为：□肿胀吸脂联合自体颗粒脂肪注射丰胸术□结构化脂肪移植丰胸术□nanofat脂肪注射丰胸术，手术医师为________________，麻醉方式为：□局部浸润麻醉□静脉复合麻醉□全身麻醉，手术部位为：供脂区（□腰腹部□大腿内侧□大腿外侧□臀部□其他________）；受区（双侧乳腺后间隙/胸大肌下脂肪注射区）。

手术核心原理为：通过吸脂技术获取自身多余脂肪组织，经离心、纯化、筛选等处理得到活性颗粒脂肪，分层注射植入胸部预设间隙，达到增加胸部容积、改善胸部形态的效果。根据我自身的基础条件，医师预估首次注射脂肪量为单侧________ml，双侧共________ml，由于自体脂肪存在一定吸收率，大概率需要1-2次二次填充才能达到理想效果