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药物使用风险筛查问卷

本问卷用于在医师处方、药师调配及患者自我药疗三个场景中，快速识别药物使用的潜在风险，是处方前置审核、用药教育和随访管理的核心工具。问卷共五部分32题，填写时间约8~12分钟；由执业药师或临床药师主导评估，每份问卷须在患者取药或给药前完成判定，并按判定结果执行对应处置流程。

一、适用范围与使用规则

本问卷面向三类使用者，不同场景下填写深度与判定权限不同；问卷只做风险识别，不做诊断结论。

1.1适用场景与填写主体

场景

填写人

填写时机

判定权限

门诊处方审核

药师

处方缴费前

一级风险可拦截处方并退回医师

住院患者用药核对

责任护士+临床药师

首次给药前

风险项须双人核对签字后方可给药

自我药疗咨询

执业药师

药品交付前

风险项须书面告知并留存签字记录

1.2使用规则

?问卷须由填写人当面逐条询问患者（或家属代答），不得由患者自行勾选后免审放行。

?涉及隐私的项目（第3、4、21题）须在独立空间询问，纸质问卷存放于带锁档案柜，保存期限不少于3年。

?判定为一级或二级风险时，填写人必须在24小时内将结果录入用药安全监测系统；无系统条件的机构用登记表（见附件一）登记，每周五汇总报药学部。

?本问卷每12个月由药学部组织修订1次，修订依据为同期风险评估记录与药品说明书更新情况。

二、患者基本信息与用药史（第1~8题）

用药史