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住院期间患者外出风险告知书

本人______，性别：______，年龄：______，身份证号：________________________，住院科室：______，床号：______，住院号：________________________。

本人因________________________（疾病诊断）于______年______月______日入我院接受住院治疗，管床医师已明确告知我，住院治疗期间需严格遵守医院住院管理规定，原则上不得擅自离开住院病区，更不得私自外出离院。现将本人已知晓、认可并自愿承担相关风险的全部内容告知如下：

一、住院期间患者外出的核心风险说明

经管床医师及责任护士详细讲解，本人已充分理解住院期间外出离院所带来的多重风险，具体风险内容包括但不限于：

1.病情突发恶化的急救延误风险

住院患者的病情处于持续动态变化中，本人所患疾病________________________本身存在病情进展快、突发恶化的可能性，根据临床流行病学数据统计，因心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统急症、产科急症等住院的患者，24小时内发生病情突发变化的概率约为12.7%-26.3%，其中60岁以上老年住院患者24小时内突发不良事件的概率更是高达31.2%，发病后10分钟内开展有效急救是提升抢救成功率的核心因素：急性心肌梗死患者发病后90分钟内开通梗死血管，生存率可达92