脑震荡住院病历模版.docx

脑震荡住院病历模版

本模版依据《病历书写基本规范》《神经外科诊疗指南（2022版）》《颅脑创伤后综合征诊疗中国专家共识》制定，适用于各级医疗机构神经外科、创伤外科收治的单纯脑震荡患者，所有条目均为必填项，无对应内容填“无”，禁止空项、模糊表述。

一、病历书写基本要求

脑震荡属于轻型闭合性颅脑损伤（GCS13~15分），病历书写需同时满足医疗合规、损伤溯源、病情演变追踪三重要求，禁止漏记高危鉴别点。

1.首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，入院记录必须在24小时内完成，所有时间节点精确到分钟；

2.所有症状、体征必须量化：头痛采用VAS0~10分评分、昏迷/遗忘时长精确到分钟、血肿