耳部畸形矫正手术知情同意书.docx

耳部畸形矫正手术知情同意书

本人_________（患者姓名），性别____，年龄____，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：____________________________________；

法定代理人/授权委托人姓名_________，与患者关系_________，身份证号：________________________，联系电话：________________________。

本人因患有“□先天性小耳畸形□先天性外耳道闭锁□先天性中耳畸形□招风耳□杯状耳□隐耳□副耳□耳