《整体护理病历》PPT课件.pptVIP

202X整体护理病历实习地点:湖北省人民医院病历记录者:黄笛

一、护理病历首页

一、一般资料姓名:何转运性别:男年龄:60民族:汉职业:公务员籍贯:湖北仙桃婚姻:已婚文化程度:入院时间:住院号:主治医生:入院方式:医疗诊断:收集资料日期:

二、主观资料现时病情概况主诉：反复发作头晕头痛一周现时健康状况：患者一周前常感头晕头痛，疲乏无力，本院门诊以”脑出血收入院作进一步治疗。日常生活状况饮食与营养：普食，食欲正常，营养中等休息与睡眠：卧床休息，睡眠形态正常排泄：排尿正常，无便秘生活自理：生活不能完全自理，需依靠他人帮助活动与运动：活动轻微受限，能起床，步态较稳

三、既往健康资料既往史平素健康状况:一般传染病史:否认传染病史外伤史:否认重大外伤史手术史:过敏史:否认药物，食物过敏史其他疾病史:

添加标题个人史添加标题排泄习惯:正常添加标题饮食与营养:营养状况中等添加标题活动与运动:一般添加标题休息和睡眠:较好添加标题嗜好:添加标题药物依赖:无药物依赖添加标题家庭史:否认家庭中有精神病，遗传性