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外科手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________________

拟实施手术名称：________________________________________________________

拟实施手术日期：______年____月____日手术医师：__________助手：__________

麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉□其他：__________麻醉医师：__________

一、术前诊断及手术指征

1.术前诊断依据

结合患者病史（病程时长：______，主要症状：________________________________________________________________）、体格检查（阳性体征：________________________________________________________________）、影像学检查（______年____月____日[CT/MRI/超声/X线等]，编号：__________，提示：____________________