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单亲家庭学生成长问卷

一、基本信息采集

请您根据实际情况填写或勾选符合您情况的选项，所有信息仅用于学术研究，严格保密。

1.您的性别：

□男□女

2.您当前的就读阶段：

□小学（3-6年级）□初中□高中□大学专科□大学本科□研究生

3.您的年龄：______周岁

4.您成为单亲家庭子女时的年龄：

□0-3岁□4-6岁□7-12岁□13-18岁□18岁以上

5.您当前的居住状态是：

□与亲生父亲共同居住生活□与亲生母亲共同居住生活□长期住校，周末/节假日回抚养方家中□与其他亲属共同居住生活（如祖父母/外祖父母/叔伯姑舅等）□独自居住生活

6.单亲家庭形成的原因是：

□亲生父母离异□其中一方意外身故□其中一方因病身故□非婚生育（自出生起即为单亲抚养）□其中一方长期失踪/失联（失联时间≥1年）□其中一方长期服刑（服刑时间≥1年）□其他______（请注明）

7.您所在家庭的月均可支配收入为：

□3000元及以下□3001-8000元□8001-15000元□15001-30000元□30000元以上

8.抚养您的家长的受教育程度是：

□小学及以下□初中□高中/中专/中职□大专/本科□研究生及以上

9.非抚养方（即未与您共同生活的父/母）与您见面频