新版《病历书写规范》培训.pptVIP

第六节日间病房病历1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要求执行。2.入院后,在手术(治疗)前完成入院首次病程录,做好各项准备并签署收住日间病房知情同意书、手术(治疗)知情同意书及麻醉知情同意书(局部浸润麻醉除外)。非患者本人签署的知情同意书按《病历书写规范》要求执行。3.手术(操作)记录、麻醉记录以及术后病程记录要当班完成。对于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录。4.出院时完善日间病房入、出院记录”，由主治及以上医师审签。5.病情变化需要继续住院治疗的收住入院，按住院要求书写入院记录，日间病房所有医疗文件归入住院病历中。6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。表格病历各专科需对照要求进行修改颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进行修订，如对初步诊断”一栏进行了修订，删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容,改由医生自由录入。根据新生儿诊疗指南,将新生儿入院记录有关条目作了修订。首次病程记录包括：病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（依照卫生部《病历书写基本规范（2010)》要求。)诊疗计划中增加书写要求：病情评估；诊疗过程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措施；