外耳畸形矫正整形术知情同意书.docxVIP

外耳畸形矫正整形术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病案号：__________

联系电话：__________住址：__________

过敏史：□无□有（具体过敏原：__________）

既往病史：□无□有（高血压□糖尿病□心脏病□瘢痕体质□出血性疾病□耳部感染史□其他：__________）

术前诊断：__________（如先天性小耳畸形、招风耳、杯状耳、隐耳、外伤性耳缺损等）

拟施手术名称：__________（如自体肋软骨外耳再造术、耳软骨复合组织移植矫正术、皮肤扩张器植入联合耳再造术、耳垂畸形修复术等）

二、手术目的和适应症说明

1.手术目的：通过外科手术方式矫正外耳形态异常，尽可能重建符合正常解剖结构和美学比例的外耳形态，改善患者外观，同时解决因外耳畸形导致的心理自卑、佩戴配饰/听力辅助设备困难等功能性问题，提升患者生活质量。

2.本次手术适应症经医师评估确认符合以下全部/部分标准：

先天性外耳畸形（小耳畸形、招风耳、杯状耳、隐耳、附耳、耳垂裂等），已达到手术适宜年龄（非扩张法耳再造建议6-10岁，扩张法耳再造建议8岁以上，形态矫正类手术建议5岁以上），且胸围达到60cm以上（肋软骨采集患者），肋软骨发育满足支架雕刻需求；

外伤、烧伤、感染等后天因素导致的外耳缺损/畸形，局