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单侧肢体肌萎缩病历模板

病案号：202姓名：张××

性别：男

年龄：48岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：货车司机

出生地：山东省潍坊市

住址：潍坊市奎文区××街道××小区12号楼3单元501室

入院日期：202X年03月12日14:30

记录日期：202X年03月12日17:15

病史陈述者：患者本人及配偶

可靠程度：完全可靠

主诉

右上肢进行性无力伴肌肉萎缩1年6个月，加重伴精细动作障碍3个月。

现病史

患者1年6个月前无明显诱因出现右上肢酸胀感，劳累后加重，休息后可部分缓解，当时未伴明显无力、麻木，未予重视。1年3个月前自觉右上肢抬举重物时力量较左侧下降，既往可单手提举20kg重物，此时仅能提举10kg左右，同时家人发现其右肩外侧肌肉较对侧稍凹陷，无疼痛、皮疹、关节红肿，无发热、头痛，无吞咽困难、饮水呛咳，就诊于当地社区医院，考虑“肩周炎”，予针灸、推拿及口服“塞来昔布、甲钴胺”治疗2周，酸胀感略有减轻，但力量下降无改善，右肩凹陷逐渐明显。

10个月前患者右上肢无力进展至前臂，拧毛巾、开瓶盖等动作费力，右前臂周径较左侧缩小约1cm，伴右手无名指、小指间断麻木，持笔写字时字迹偶有歪斜，就诊于当地县医院行颈椎CT检查提示“C5/C6、C6/C7椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压”，诊断为“神经根型颈椎病”，予颈椎牵引、输注“甘露醇