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拒绝用药知情同意书

本人______，性别______，年龄______，身份证号：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________，于______年______月______日因______（主诉症状/疾病诊断）入住______医院______科室，床位号______，住院号______，经治医师：______，职称______。

本人/本授权委托人（委托人与患者关系：______，授权委托人身份证号：________________________，联系电话：________________________）已明确知晓：针对本人目前的病情，医师已经根据临床诊疗规范、指南以及本人个体病情特点，提出了药物治疗方案，该方案具体内容为：

1.治疗药物名称：________________________，给药途径：______，给药剂量：______，给药频次：______，计划治疗疗程：______；

2.该药物治疗方案的目标为：控制疾病进展、缓解临床症状、降低并发症发生风险、改善远期预后，具体目标为：______；

3.根据临床研究数据及循证医学证据，该治疗方案预期有效率约为______%，若接受规范药物治疗，可使本人不良终点事件（如______）发生风险降低_