一般患者护理记录书写.pptVIP

一般患者护理记录书写王淑艳2017-4

一、概念护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。

二、意义护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据;在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。

证据凭据护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分Ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen(如果某事没被记录即没有发生)”摘自《国内外护理进展》

三、护理记录书写中存在的共性问题记录缺乏真实性;主观臆断;嘱托性语言较多;连续性差，无动态观察记录;护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节;护理记录不能体现护理动态过程;护理记录不能体现护理行为;护理记录不全;护理记录连续性差;护理记录没有体现因人施护和因病施护;

怎样记录患者护理记录

基本要求客观真实准确及时完整规范

重点要求添加标题客观性----真实、准确01添加标题时效性----及时、动态、完整02添加标题循证性-----学