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(2026年)住院电子病历质量监控管理制度

第一章总则与制度目标

第一条为进一步提升本院住院病历质量，保障医疗文书客观、真实、准确、及时、完整、规范，充分发挥电子病历在医疗质量管理、临床路径管理、诊疗行为追溯及医疗纠纷防范中的基础性作用，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行））》《病历书写基本规范》及国家卫生健康委关于病历质量监控的相关要求，结合本院实际信息系统架构与临床工作流程，制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、手术麻醉科、重症医学科及其他涉及住院病历书写、质控、保存、调阅、利用的部门和人员。凡在本院信息系统（HIS、EMR、LIS、PACS、手术麻醉系统等）中产生、流转、存储的住院电子病历数据，均纳入质量监控范畴。

第三条住院电子病历质量监控管理的核心目标是：构建覆盖病历形成全过程、全要素、多层级、闭环式的质量控制体系；利用信息化手段实现病历缺陷的实时预警、智能评分、追踪整改与持续改进；促进临床医师规范书写、依法记录、安全存储，最终服务于临床诊疗质量提升和患者安全。

第四条监控管理应当遵循以下基本原则：

（一）全程性原则：从患者入院记录、病程记录、医嘱记录、手术记录、护理记录到出院记录，实行全流程质量监控；

（二）实时性原则：依托系统规则引擎，对病历书写的时限性、完整性进行