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临终关怀服务家属满意度问卷

尊敬的受访者：

您好！为全面了解您对本次接受的临终关怀服务的实际感受，持续优化临终关怀服务质量，更好地满足晚期重症患者及家属的身心需求，我们开展本次满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于服务质量改进研究，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际体验填写所有问题。感谢您的支持与配合！

一、基础信息调查（请在符合您情况的选项□内打“√”，可多选的题目会单独标注）

1.您与临终患者的关系：

□配偶□子女□父母□兄弟姐妹□其他旁系亲属□法定监护人/其他关系

2.您的年龄区间：

□18-29岁□30-39岁□40-49岁□50-