聋哑患者图文版手术知情同意书.docxVIP

聋哑患者图文版手术知情同意书

一、患者基础信息与知情沟通有效性确认

项目

内容

患者姓名

_______

性别

□男□女

年龄

_______岁

住院号

_______

聋哑类型

□先天性语前聋□后天获得性语后聋

纯音测听双耳平均听力

_______dBHL

语言能力

□完全丧失口语表达与理解能力□仅能理解简单手势，无法文字交流□可完成文字读写交流

完全民事行为能力

□具备□不具备，指定监护人：_______与患者关系：_______

[此处插入高清存档图1：术前告知现场全景图（可对人脸打码保护隐私），显示医患双方、手语翻译、手写沟通板、医学示意图摆放位置]

[此处插入高清存档图2：双向沟通手写记录原件扫描件拼接图，每页均有患者/监护人签字手印，记录内容包括患者提问、医师回复]

[此处插入高清存档图3：手语翻译资质证书复印件扫描件，存档留存]

针对患者可获得的沟通能力补充验证：本次告知前已对患者理解能力进行测试，患者可准确识别图示中手术部位、手术流程的含义，可通过文字/手势准确表达同意/不同意的意愿，确认患者能够独立做出医疗决策，沟通不存在障碍。对于部分可通过读唇理解部分口语的患者，本次验证确认患者读唇理解准确率仅为_______%，不足50%，无法仅通过读唇完成完整知情告知，因此必须采用手语翻译加文字同步的方式，该安排已获得患者/监护人认可。

二、术前诊断、拟施手术