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隆鼻假体植入手术知情同意书

一、手术基本情况

本人________，性别____，年龄____岁，身份证号：________________，联系电话：________________，现住址：________________；因自觉鼻部外形不佳（具体诊断：□低鼻症□宽鼻畸形□鞍鼻□蒜头鼻□鼻梁歪斜□其他：________），经充分了解各类鼻部整形方案后，自愿选择行假体植入隆鼻手术，手术医师为________，执业证书编号：________________，手术拟定实施场所：________________医院____手术室，拟定手术时间：____年____月____日。

本次手术拟植入假体类型：□硅胶假体（品牌：________，型号：________，批号：________________，规格：____）□膨体聚四氟乙烯假体（品牌：________，型号：________，批号：________________，规格：____）□其他假体：________________。本次手术拟定方案：假体雕刻+植入+□鼻尖调整□鼻翼缩小□鼻骨内推□其他：________，手术切口拟定为：□鼻小柱横切口□飞鸟状切口□鼻翼缘切口□鼻前庭切口。

二、医师告知内容

我已明确知晓，隆鼻假体植入手术属于创伤性美容手术，手术目的为改善鼻部外形，无法达到“完全符合个人预期”“彻底