隆鼻手术知情同意书.docxVIP

隆鼻手术知情同意书

本人_________，性别____，年龄____，身份证号________________________，联系电话________________________，居住地址________________________________，因自身鼻部外观改善需求，拟在______医院（以下简称“医疗机构”）接受隆鼻手术，经医疗机构医师充分告知，本人已完全理解本次手术相关的所有信息，自愿签署本知情同意书，具体知情内容如下：

一、手术基本信息确认

1.拟实施手术名称：______隆鼻术（可选择：假体隆鼻术/自体软骨隆鼻术/注射隆鼻术/综合隆鼻整形术等）

2.拟植入/填充材料：□硅胶假体（型号：_________，厂家：_________，批号：_________）□膨体聚四氟乙烯假体（型号：_________，厂家：_________，批号：_________）□自体肋软骨□自体耳软骨□自体筋膜□透明质酸填充剂（品牌：_________，型号：_________，批号：_________）□其他：_________

3.手术医师：_________职称：_________麻醉方式：□局部浸润麻醉□静脉复合麻醉□全身麻醉

4.手术预计时长：______小时预计住院天数：______天预计医疗费用：_________元（含检查费、麻醉费