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2025年病历书写规范考试试题及答案

一、单项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。在每小题列出的四个选项中，只有一个是符合题目要求的，请将正确选项的字母填在题后的括号内）

1.根据《2025年病历书写规范》，门诊病历中主诉的书写要求是（）

A.必须使用医学术语描述，如“高血压病3级（很高危组）”

B.应简明扼要，一般不超过20字，需突出患者感受

C.必须包含发病时间、部位、性质、程度等要素

D.允许使用方言或患者自述症状作为主要记录

解析：正确答案为B。根据《2025年病历书写规范》第3.1.2条，主诉应简明概括患者就诊最主要症状或体征，一般不超过20字，需用患者能理解的语言记录其感受，如“头痛伴恶心3天”。选项A错误，主诉应使用患者能理解的语言；选项C属于现病史的要素，非主诉范畴；选项D违反规范中语言统一性要求。该知识点属于基础章节核心内容，考查对主诉书写本质的理解。

2.医嘱单中“遵医嘱”的书写规范要求是（）

A.必须使用中文全称，如“遵照医师处方执行”

B.可用缩写“遵医嘱”或“遵嘱”，需与医嘱时间保持一致

C.必须标注具体执行人姓名及签名

D.仅适用于长期医嘱，不适用于临时医嘱

解析：正确答案为B。根据规范第4.2.3条，医嘱执行栏应记录执行时间及执行人签