电子支气管镜知情同意书.docx

电子支气管镜知情同意书

患者/委托人基本信息

姓名：______性别：______年龄：______门诊/住院号：______科室：______床号：______

联系电话：______住址：______身份证号：______

临床诊断：______拟行操作：□电子支气管镜检查□治疗性支气管镜□超声支气管镜（EBUS）□荧光支气管镜□其他：______

委托人信息（患者无法自主签字时填写）：姓名______与患者关系______身份证号______联系电话______

授权说明：委托人确认已获得患者书面/口头授权，可代表患者行使知情同意权，承担相关法律责任。

一、