胆总管结石病历模板.docx

胆总管结石病历模板

一般情况

姓名：[XXX]性别：□男□女年龄：[XX]岁民族：[汉族/其他]籍贯：[XX省XX市]职业：[农民/职员/个体/退休/其他]婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶住址：[XX省XX市XX街道XX小区XX号]联系电话：[XXXXXXXXXXX]身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]入院时间：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]记录时间：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]病史陈述者：患者本人/家属/陪护可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

过敏史：□无□有（药物/食物：[具体过敏原]过敏表现：[皮疹/瘙痒/呼吸困