胆囊结石ERCP取石介入术知情同意书.docx

胆囊结石ERCP取石介入术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

门诊/临床诊断：胆囊结石合并症：□胆总管结石□胆源性胰腺炎□急性胆囊炎□胆道狭窄□其他：__________

术前相关检查结果：

腹部超声：胆囊大小____cm×____cm，壁厚____mm，胆囊内结石数量____枚，最大直径____mm，胆囊管直径____mm，胆总管直径____mm

磁共振胰胆管造影（MRCP）：胆囊管走行：□正常□迂曲□过细，胆总管下段是否存在结石：□是□否，胰管显影情况：□正常