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胆囊息肉病历模板.docx

胆囊息肉病历模板.docx

    胆囊息肉病历模板

    一、基本信息

    项目

    内容

    项目

    内容

    姓名

    _______

    性别

    □男□女

    年龄

    _______岁

    民族

    _______

    婚姻状况

    □未婚□已婚□离异□丧偶

    职业

    _______

    籍贯

    _______省_______市/县

    现住址

    _______

    联系电话

    _______

    身份证号

    _______

    入院日期

    _______年_______月_______日_______时

    记录日期

    _______年_______月_______日_______时

    病史陈述者

    患者本人（□可靠□基本可靠）/家属（与患者关系：_______，□可靠□基本可靠）

    发病节气

    _____

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