基层医护慢病管理快速上手实施方案.pptx

实施方案基层医护慢病管理快速上手实施方案三动作·一张纸·陪着做日期2026年09月

内容导航01背景与问题政策减法主线与四重上手困难02目标与组织双口径目标与三级责任体系03周期与任务三阶段任务与九字段台账04流程与工具三动作流程与一页纸工具05考核与绩效双轨考核与十三项指标06评估与归档成效评估与迎检归档

第一章背景与问题上手慢是多因问题，不是态度问题政策在减负，机制要补位01

慢病防治主战场在基层基层医护的慢病管理能力，直接决定国家慢性病防控网络的成色50%以上十四五以来基层诊疗量占全国总诊疗量比例90%+居民15分钟内可获得就近就便服务10多亿人次2024年为重点人群提供健康管理服务慢病负担指标对比

政策减法主线之服务结构1筛查2随访评估3分类干预4健康体检转诊指征起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇五类人群口诀疑继发孕产妇随访频次血压达标患者：至少每3个月随访1次未达标患者：每月至少随访1次3个月每月1次膳食运动膳食运动基层指导要点嵌入医生工作站嵌入工作站

政策减法主线之指南更新高血糖危象切点11.1mmol/L血糖切点调整为11.1mmol/L设备升级必备设备糖化血红蛋白检测仪由有条件配备升为必备设备三份组织依据国卫基层发〔2025〕15号加强人员培训、医联体带教、整合随访服务记录表、强化优绩优酬国卫办基层函〔2025〕439号为基层建设一站式慢性病健康管理中心提供指