基层医护慢病管理快速上手实施方案_全版.docx

基层医疗机构慢病管理团队快速上手（极简启动）实施方案（管理评审完整版）

本方案不减服务规范，只减上手复杂度。针对新入职、新转岗从事慢性病健康管理的医护人员，以三动作、一张纸、陪着做为方法内核，建立分层递进的快速上手机制，使新手在最短时间内独立、安全、合规地承担高血压、2型糖尿病患者健康管理工作。

一、项目背景

（一）政策背景

我国慢性病防治的主战场在基层。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》（国务院新闻办2020年12月23日发布）显示，我国18岁及以上居民高血压患病率27.5%、糖尿病患病率11.9%，2019年因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%。国家卫生健康委2025年11月27日基层医疗卫生服务发展新闻发布会披露，十四五以来基层医疗卫生机构诊疗量占全国总诊疗量比例保持在50%以上，超90%的居民15分钟内可获得就近就便服务，2024年为老年人、儿童、孕产妇及高血压、糖尿病、慢阻肺病患者等重点人群提供健康管理服务10多亿人次。基层医护的慢病管理能力，直接决定国家慢性病防控网络的成色。

与新任人员上手直接相关的政策文件构成一条清晰的减法主线。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国家卫生计生委2017年2月28日发布，现行有效）确立了高血压、2型糖尿病患者健康管理筛查—随访评估—分类干预—健康体检的服务结构，是本方案全部动作的制度蓝本。《国家基层高血压防治管理指南