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2026临床护理安全经典案例分析和应对措施

2026年1-6月，全国469家二级以上医院（三级甲等医院127家、二级医院342家）主动上报护理不良事件共12476起，其中发生率排名前5的类型依次为静脉用药错误（28.7%）、管路滑脱（19.2%）、压力性损伤（16.5%）、住院患者跌倒（14.3%）、护理相关院内感染（11.8%）。以下结合各类型典型个案开展根因分析，提出针对性应对措施。

■静脉用药错误类（高危药物错误占比41.2%）

典型个案：2026年4月12日，东部某省级三甲医院肝胆外科，患者王某某，男，57岁，原发性肝癌术后第3天，血钾3.1mmol/L，医嘱为10%氯化钾注射液10ml+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，qd。当日责任护士为N1级，当班时段分管16名患者（该病区核定责任护士人均分管患者数为8名，实际超标100%），需在2小时内完成12名患者的上午输液组输注。操作前，患者腕带因术后出汗擦洗导致二维码磨损，PDA识别失败，护士未执行两种以上身份核对流程，仅手动输入床号“12”后，直接扫描摆药篮中12床的液体标签；因智慧药房摆药系统相邻床号无颜色警示，误将同病室11床肝性脑病患者的25%硫酸镁注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml摆入12床摆药篮，护士未落实高警示药物双人床边核对要求，单人完成输注。输注5分钟后患者出现面色潮红、嗜睡、血压降至89/52m