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2026年内科护理不良事件分析整改行动计划实施方案

一、2025年内科护理不良事件基线数据统计与根因分析

（一）不良事件分类分布

2025年全院内科系统共上报护理不良事件187例，按中国医院协会《护理不良事件分类标准》划分，具体分布如下：

1.用药错误类：共62例，占比33.16%，其中给药剂量错误19例、给药时间错误17例、给药途径错误12例、漏给药10例、药物配伍禁忌4例；涉及口服药错误38例、静脉给药错误24例，未发生导致患者器官损伤的严重用药错误，共导致12例患者出现轻微不良反应，经对症处理后均痊愈。

2.压力性损伤类：共42例，占比22.46%，其中Ⅰ期压力性损伤29例、Ⅱ期11例、Ⅲ期2例，无Ⅳ期及不可分期损伤；发生人群以长期卧床的脑卒中后遗症、晚期肿瘤、心力衰竭患者为主，78.57%的损伤发生在患者入院72小时后，骶尾部、足跟为高发部位，占比分别为64.29%、21.43%。

3.跌倒/坠床类：共38例，占比20.32%，其中跌倒31例、坠床7例；发生地点以病房卫生间（19例）、床旁（12例）为主，高发时段为凌晨2:00-6:00（22例）；导致软组织擦伤21例、扭伤8例、骨折7例、头皮血肿2例，其中1例股骨颈骨折患者经手术治疗后康复，其余患者均经保守治疗好转。

4.管道滑脱类：共28例，占比14.97%，其中胃管滑脱11例、尿管滑脱8例、外周静脉导管滑脱5例