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乡村医生执业现状调查问卷

一、填表说明

?本问卷旨在全面掌握本县域内乡村医生的执业现状、服务能力、待遇保障及实际困难，为制定乡村医生队伍建设、待遇保障和培训政策提供第一手数据。

?调查对象为本县行政区域内所有在村卫生室执业的注册乡村医生、执业（助理）医师，以及已离岗但仍领取生活补助的原乡村医生。

?问卷由调查员入户或到卫生室现场发放，必须由被调查者本人填写；被调查者不便书写的，由调查员逐题询问后代填，代填内容须经本人逐条确认。

?单选题在所选选项序号上画「√」，多选题按题干要求选择，可选多项但不超过规定数目；填空题在横线上填写具体内容。

?涉及收入、补助等敏感信息，仅用于汇总统计，不向任何单位或个人披露个体数据；数据录入时姓名以「姓氏+XX」替代，身份证号、联系电话在汇总表中以`138******`式脱敏格式呈现。

?问卷填写预计需要25~40分钟，请于收到问卷后7日内交回调查员；逾期未交的，调查员应当在第5日电话提醒1次。

二、第一部分基本情况

2.1个人信息

1.姓名：__________

2.性别：□男□女

3.出生年份：__________年

4.身份证号（用于核对执业注册信息，汇总时脱敏）：____________________

5.联系电话：____________________

6.户籍所在地：_____