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医院疼痛门诊病历质控问题及改进对策

一、背景与目的

疼痛门诊病历是门诊诊疗行为中最直接、最完整的法律证据载体，其质控水平直接反映科室诊疗规范程度，也是医疗纠纷举证、医保结算核查、等级评审的关键依据。

本文档基于对本院疼痛门诊2024年第三季度240份门诊病历的抽样检查（每月随机抽取80份，覆盖每位出诊医师）及2023年1月至2024年9月门诊投诉、退费记录的回顾分析，梳理出病历书写中的高频问题，并给出可落地的改进措施。读者对象为疼痛门诊全体医师、质控员、医务科病案管理人员。读完本文档后，医师应知道“哪些环节最常出问题、怎么写才算合格”；质控员应能按第五章检查表独立完成月度抽查评分；管理者可据此组织培训与考核。

二、现行病历质控基本情况

2.1抽查数据概况

2024年第三季度共抽查病历240份，合格168份，总体合格率70.0%，较2023年同期（抽样216份，合格率65.3%）仅提升4.7个百分点，低于医务科要求的年度目标90%。

2.2缺陷分布

缺陷类别

出现份数

占抽查总数比例

缺陷级别

主诉要素不全（未含部位+症状+持续时间）

61

25.4%

一般

无疼痛VAS/NRS评分记录

52

21.7%

重要

处置记录无用药剂量、途径、频次

44

18.3%

重要

神经阻滞/介入治疗无知情同意书记录或同意书缺签字

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