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2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范是基层医疗卫生机构为辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者提供连续性、综合性、个体化公共卫生服务的核心执行准则，所有服务环节需严格遵循“预防为主、防治结合、分类管理、协同联动”的原则，覆盖患者从筛查发现、随访评估、干预指导到并发症管理、健康促进的全流程，服务对象需同时满足三项判定标准：一是在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民，二是年龄满35周岁，三是经二级及以上医疗机构确诊为2型糖尿病，不包含1型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病患者。服务实施前需完成辖区服务对象底数摸排，通过三类渠道建立管理台账：第一类依托辖区居民健康档案建档数据，梳理既往已确诊的2型糖尿病患者信息，逐人核实居住状态、疾病诊疗情况，剔除户籍在辖区但长期外流、不符合常住判定标准的人员；第二类依托65岁及以上老年人健康体检、35岁及以上人群首诊测血糖制度，对空腹血糖值≥7.0mmol/L或存在多饮、多尿、多食、体重下降等典型糖尿病症状的人员，及时引导至上级医疗机构明确诊断，对确诊后符合管理条件的患者在1周内纳入健康管理范畴；第三类依托家庭医生签约服务、社区健康宣教活动、重点人群上门巡诊等渠道，主动发现未纳入管理的确诊患者，同步完成健康档案信息更新，确保辖区2型糖尿病患者管理覆盖率不低于国家基本公共卫生服务规范要求的考核阈值。

患者纳入管理时，