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住院医师病历书写规范

住院医师作为住院病历书写的第一责任主体，需严格遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等公开规范性文件要求，坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则开展病历书写工作，对所书写病历的真实性、完整性、规范性承担直接责任。

一、病历书写基本要求

（一）核心原则

病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有内容均需以实际诊疗活动为依据，不得虚构、伪造病史及体征，不得为贴合诊断随意修改检查结果或诊疗过程。病历作为具备法律效力的医疗文书，是医疗纠纷举证、医疗质量评价、临床科研教学的核心资料，需以严肃审慎的态度完成书写。

（二）书写载体与工具

纸质病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔；电子病历需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，采用经认证的电子病历系统录入，确保数据存储安全、修改留痕。病历书写过程中出现错字时，需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，需注明修改日期、修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

（三）签名规范

所有医疗文书均需由书写医师签署本人全名，签名需清晰可辨，不得使用草签、缩写签名，不得代签。实习医务人员