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2026年外来器械灭菌护理管控方案

一、管控目标

本方案针对2026年度全院外来器械（含植入性器械，下同）灭菌护理全流程管控制定，核心目标为：实现外来器械全流程闭环管理，灭菌合格率达到100%，外来器械相关医院感染发生率控制在0.005%以下，不良事件上报率100%，全链条追溯准确率100%，规范提前送达率≥98%，清洗质量合格率≥99.5%，有效防范院感暴发风险，保障手术患者安全。

二、组织架构与岗位职责

1.管控领导小组：由护理部主任、医院感染管理科主任共同担任组长，消毒供应中心（CSSD）护士长担任副组长，成员包括手术室、设备科、骨科、心血管外科、神经外科等常用外来器械临床科室护士长、供应商合规管理负责人。领导小组每季度召开一次管控专题会议，梳理问题，调整管控方案，处置突发院感事件。

2.分层岗位职责：

（1）护理部：统筹全院外来器械灭菌护理管控工作，协调跨部门协作，组织开展人员培训与考核，将管控指标纳入科室绩效考核体系，每年更新管控方案适配临床需求。

（2）感控科：负责制定外来器械院感管控标准，开展日常质量监测与隐患排查，对不良事件进行流行病学调查，指导持续质量改进，每半年开展一次外来器械院感风险评估。

（3）CSSD：作为外来器械灭菌护理管控的核心执行部门，设置专职外来器械管控岗2名，要求由5年以上CSSD工作经验、专项考核合格的护士担任，专人专岗负责外来器械的接收、清点