一例压力性损伤的不良事件根因分析--压疮PPT课件.pptxVIP

;目录;第一章;护理不良事件的定义与分级;压力性损伤不良事件的上报与处理流程;本章小结;第二章;患者基本资料;诊疗护理经过回顾;事件发现与上报时间线;本章小结;第三章;压力性损伤的定义与分期;好发部位与危险因素;Braden压疮风险评估量表;压疮预防的核心措施;本章小结;第四章;根因分析（RCA）概述与流程;常用根因分析工具;本章小结;第五章;原因分析（一）：人的因素;原因分析（二）：制度与流程的因素;原因分析（三）：环境与资源的因素;根因确认：5Why追因链;本章小结;第六章;即时整改措施（1周内完成）;系统性改进措施（1-3个月落地）;责任分工与时间节点;本章小结;第七章;效果评价指标体系;追踪验证结果（整改后3个月）;经验教训与讨论;小结：记住这几句话;谢谢大家