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医疗门诊部自查自纠报告

为严格落实医疗卫生行业管理相关法律法规及规范要求，全面排查医疗服务全流程风险隐患，切实保障医疗质量安全、维护群众就医权益，本门诊部于2024年3月10日至3月25日组织开展全维度、无死角的自查自纠工作。本次自查由门诊部主任担任总牵头人，抽调医疗管理、院感防控、药事管理、护理质控、医保管理、安全生产6个条线的骨干人员组成专项工作组，严格对照《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构消防安全管理九项规定》等公开法规要求，覆盖内科、外科、妇科、儿科、中医科、口腔科、医学检验科、医学影像科、发热诊室、药房、收费处、行政后勤共12个功能区域及所有在岗岗位，通过现场核查、台账倒查、病例复盘、人员访谈、患者回访5种方式开展，累计随机抽取2023年1月至2024年2月的门诊病历3267份、处方4129张、医保结算单据12763笔，现场核查各类诊疗、消防、辐射防护设备37台，访谈在岗医师、护士、药师、行政后勤、保洁人员共49人，电话回访近1年就诊患者200人，累计排查发现6大类47项具体问题，逐项建立整改台账，明确责任、时限、要求，确保所有问题清仓见底、整改到位。

在依法执业管理维度，工作组逐人核对所有在岗人员的执业资质、执业范围、执业地点注册情况，逐项目核对医疗机构执业许可证核准的诊疗科目，逐内容核查所有对外宣传素