学生保险理赔委托书.docx

学生保险理赔委托书

委托人（学生本人/法定监护人）：

姓名：_________性别：_________民族：_________

身份证号码：___________________________

联系电话：___________________________

家庭住址：___________________________

与出险学生关系：□本人□父亲□母亲□其他法定监护人（需附监护关系证明）

受托人（保险理赔代办人）：

姓名：_________性别：_________民族：_________

身份证号码：___________________________

联系电话：___