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2026年卫生院院感自查报告

一、自查工作基本概况

本次自查严格落实《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强基层医疗机构院感防控工作的通知》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》相关规定，于2026年3月10日-3月20日完成全院所有区域、全流程院感风险排查。自查工作由院感管理委员会主任（院长）担任组长，成员涵盖院感科、医务科、护理部、检验科、后勤科、设备科、公共卫生科核心骨干共12人，采用“台账核查+现场核验+人员考核+采样检测”四维排查方式，累计核查制度文件42份、工作台账136本，现场核验重点区域27个，考核医务人员、工勤人员共112人，采样监测重点部位、环境、物品共324份，全面覆盖预防保健、基本医疗、公共卫生服务三大业务板块。

我院2026年1-2月总诊疗量8762人次，其中门诊8219人次、住院543人次，手术127台（均为一类切口小型手术），重点人群健康管理服务覆盖辖区65岁以上老年人2142人、慢性病患者3789人、孕产妇124人、儿童317人。自查工作以“早发现、早干预、早整改”为核心原则，重点聚焦制度建设、重点科室防控、重点环节管理、人员培训、消毒隔离、医疗废物处置、疫情常态化防控、后勤保障八大维度，共排查出风险点17个，其中较大风险2个、一般风险15个，现已完成立行立改12个，其余5个明确整改时限与责任主体，确保院感风险动态清零。

二、院感管理体系建设情况

（一）组