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中医穴位埋线治疗知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：________________________

联系电话：____________________紧急联系人及电话：____________________

住址：____________________________________________________________________

医疗机构名称：________________________科室：________________________

主治医师：____________________职称：____________________

拟治疗穴位：□局部取穴□辨证取穴□循经取穴，具体穴位：________________________________________________________________

拟使用埋线材料：□医用聚乙醇酸可吸收缝合线□医用聚乳酸可吸收缝合线□医用羊肠线□其他：__________规格：__________

二、治疗概述

穴位埋线疗法是中医针灸疗法的延伸与拓展，属于微创介入性中医适宜技术，其核心原理是将可降解吸收的线体埋入特定穴位，通过线体对穴位产生持续长效的物理刺激、化学刺激，激发经络气血运行、调节脏腑阴阳平衡，从而达