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一例住院患者压力性损伤根本原因分析报告

一、基本信息

患者：XXX，性别：X，年龄：XX岁，住院号：XXXXXXX

入院诊断：XXXXXXXX

发生时间：XXXX年XX月XX日

发生地点：XX科室病房

损伤情况：患者骶尾部出现Ⅰ期压力性损伤，局部皮肤完整、发红，按压不褪色，无破溃、渗液，伴随局部皮肤温度略高，患者自诉局部轻微压痛，无明显肿胀。

事件等级：不良事件（轻微隐患事件，未造成严重伤害）

二、事件经过简述

患者因XX疾病入院治疗，入院后评估存在活动能力下降、长期卧床、营养偏差等压力性损伤高危因素，责任护士已常规录入压疮风险评估单。住院第X日，护士晨间查房时发现患者骶尾部皮肤泛红，面积约3cm×4cm，按压不褪色，即刻上报护士长及科室质控小组。

经现场核查：患者夜间持续卧床，自主翻身困难，家属陪护期间未按时协助翻身；病床气垫床处于开启状态，但患者长时间保持平卧位，局部皮肤持续受压；日常皮肤清洁、保湿护理不到位，局部汗液、分泌物轻微浸渍，最终导致压力性损伤发生。发现后科室立即启动干预措施，调整护理方案，加强翻身、皮肤护理及营养支持，后续患者局部皮肤逐步恢复正常，未进展为破溃性损伤。

三、直接原因分析（近端原因）

1.患者自身因素

患者高龄、肢体活动受限，无法自主完成翻身、体位变换，身体重量长期集中于骶尾部，局部组织持续受压，血液循环不畅，是压力性损伤发生的基础因素；同时患者食