直肠肛管超声检查知情同意书.docxVIP

直肠肛管超声检查知情同意书

医院名称：___________

科室：___________

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________门诊/住院号：___________

临床诊断：___________检查日期：______年____月____日

一、检查基本信息说明

（一）检查定义与技术原理

直肠肛管超声（又称经直肠/肛管腔内超声）是将特制的高频超声探头经肛门置入直肠、肛管区域，通过超声回声反射原理，清晰显示肛管、直肠壁各层结构，以及周围邻近组织（包括肛周括约肌群、坐骨直肠窝、骨盆直肠间隙、前列腺/精囊腺男性、子宫/附件女性、骶前区域等）的形态、回声特征、血流灌注状态的影像学检查手段。目前临床常用探头频率为5-16MHz，轴向分辨率可达0.1mm，对肛管直肠及周围直径≥2mm的异常病灶检出灵敏度为89%-97%，特异性为83%-92%，是肛周疾病、直肠肿瘤术前分期、肛周感染性疾病诊断的首选影像学评估方法之一。

（二）检查目的

本次检查拟实现以下临床目标，具体适用项由经治医师勾选：

□肛周疾病诊断：明确肛周脓肿的位置、范围、脓腔分隔情况、内口位置，评估肛瘘的瘘管走行、分支数量、与括约肌的关系（括约肌间/经括约肌/括约肌上/括约肌外分型），排查肛周藏毛窦、肛周皮脂腺囊肿、肛周汗腺炎等疾病，准确率可达90%以上，优于体表