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自书医疗预嘱范文

一、预嘱订立基本信息

本人姓名：__________性别：____出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________________

常住地址：__________________________联系电话：________________________

本人清醒认知当前身体状况：□健康□确诊慢性疾病：____________________□确诊终末期疾病：____________________，订立本预嘱时意识完全清晰，具备完全民事行为能力，能够独立理解预嘱内容的法律意义与医疗后果，本预嘱是本人在无任何胁迫、欺诈、外部不当影响的情况下，自主作出的真实意思表示。

指定医疗事务代理人：

第一顺位代理人：姓名__________与本人关系：______身份证号码：________________________联系电话：________________________常住地址：__________________________

第二顺位代理人（第一顺位代理人无法履行职责时自动履职）：姓名__________与本人关系：______身份证号码：________________________联系电话：________________________常住地址：_______________________