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输尿管镜手术知情同意书

医师已向我详细告知，我所患疾病为[具体输尿管疾病，如：左侧输尿管上段结石伴肾积水、右侧输尿管中段狭窄、输尿管息肉、上尿路血尿待查]，本次拟实施手术为：[经尿道输尿管镜碎石取石术/经尿道输尿管镜肿瘤切除术/经尿道输尿管狭窄内切开+球囊扩张术/输尿管镜检查术]，麻醉方式为：[全身麻醉/椎管内麻醉]。

我已经充分理解，本次手术为有创侵入性操作，尽管术者已经做好充分的术前准备与风险预判，但医疗操作本身存在不确定性，无法保证完全达到预期治疗效果，也可能因为个体差异、现有医疗技术局限性、不可预知的意外情况，发生以下并发症及不良后果，我已对全部内容逐一知晓并理解：

一、麻醉相关风险

我已知晓麻醉操作本身可能存在以下风险：

1.药物不良反应：包括但不限于对局麻药物、全身麻醉药物的过敏反应，轻度可出现皮疹、瘙痒、发热，重度可出现过敏性休克、喉头水肿、呼吸心跳骤停，致死率可达10%~20%；

2.椎管内麻醉相关并发症：包括穿刺失败、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脑脊液漏引发的低颅压头痛，发生率约为0.5%~1%；损伤神经根可导致对应区域肢体麻木、无力、大小便功能异常，严重截瘫发生率约为0.001%；麻醉平面过高可抑制呼吸循环，引发低血压、呼吸停止；

3.全身麻醉相关并发症：包括气管插管损伤牙齿、咽喉、气管，术后出现声音嘶哑、咽喉疼痛，多数可1~2周恢复；误吸胃内容物可引发吸入性