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石膏外固定知情同意书

一、患者诊疗基本信息

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________联系电话：________________住院号/门诊号：________过敏史：□无□有具体过敏物质：________________既往病史：________________

临床诊断：________________________________________________________________

拟实施操作：石膏外固定术，具体信息：固定部位：□肩/锁骨□上臂□肘关节□前臂□腕关节□手□髋/骨盆□大腿□膝关节□小腿□踝关节□足□脊柱□其他________石膏类型：□石膏托□管型石膏□石膏夹板□定制功能石膏□髋人字石膏□其他________

操作医师：________告知日期：____年____月____日

二、治疗目的与获益告知

石膏外固定是目前骨科领域应用最广泛的外固定治疗技术，其原理是利用熟石膏遇水固化后形成坚硬刚性支撑的特性，将浸润后的石膏绷带缠绕于患肢，固化后维持患肢的预设固定体位，从而达到制动、保护损伤组织、维持骨折/脱位复位后位置、抵消不良应力刺激、促进损伤愈合、缓解疼痛、矫正畸形、辅助手术前后康复治疗的目的。该技术适用于绝大多数闭合性骨折复位后固定、稳定