视神经脊髓炎谱系疾病病历模版.docx

视神经脊髓炎谱系疾病病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁籍贯：

出生地：民族：职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

入院日期：年月日时记录日期：年月日时

病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述者可靠性：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉：

（部位）（症状：视力下降/肢体无力/麻木/顽固性呃逆/呕吐/头晕）（时长），加重伴（症状：大小便障碍/意识改变/复视）（时长）。

现病史：

患者于（时间）（诱因：上呼吸道感染/胃肠道感染/疫苗接种/劳累/妊娠/手术/外伤/无明确诱因）后出现，按发作类型具体表现如下：

□视神经炎发作：□左眼□右眼□双眼出现视力下降，