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输卵管结扎术知情同意书

一、一般项目

姓名：_______性别：女年龄：_______岁住院号/门诊号：_______

孕次：_______产次：_______末次月经：_______年_______月_______日

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

联系地址：_____________________联系电话：_____________________

配偶姓名：_______________委托代理人姓名：_______________与患者关系：_______________

术前诊断：_______________________________________________________

拟实施手术：经□腹□阴道□腹腔镜输卵管结扎术（输卵管绝育术）

二、医师告知内容

（一）手术目的与原理

输卵管结扎术是通过切断、结扎、电凝、钳夹、环套等方式阻断输卵管管腔，阻止精子与卵子相遇结合，从而达到永久性绝育避孕的目的，是目前全球范围内应用广泛的永久性避孕方法，技术开展已超过百年，总体避孕成功率可达99.5%以上，适合无生育需求的女性，或因自身疾病不宜妊娠的女性。大量循证医学研究证实，规范操作的输卵管结扎术不会影响卵巢的核心血液供应，不会破坏卵巢内分泌功能，不会导致提前绝经，也不会增加乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的发病风险，对女性性激素水