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输卵管再通术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

家庭住址：________________________________________紧急联系人：__________联系电话：__________

诊断：________________________________________拟行手术名称：经X线/超声引导下输卵管介入再通术/宫腹腔镜联合输卵管再通术

一、疾病背景与治疗方案说明

（一）疾病认知

输卵管为女性盆腔内一对细长弯曲的肌性管道，全长8-15cm，分为间质部、峡部、壶腹部、伞端四个部分，核心功能为拾取卵巢排出的卵子、提供精卵结合场所、并将受精卵输送至宫腔着床，是自然妊娠的必备结构。临床数据显示，女性不孕因素中输卵管因素占比40%-50%，其中输卵管梗阻/通而不畅占输卵管因素的80%以上，常见病因包括：盆腔慢性炎症（衣原体/淋球菌感染、结核杆菌感染、产后/流产后感染、盆腔手术后继发感染等）、子宫内膜异位症病灶侵袭、输卵管先天发育异常、既往输卵管结扎手术史等。

输卵管梗阻根据部位可分为近端梗阻（间质部、峡部梗阻）、远端梗阻（壶腹部、伞端梗阻/积水），根据梗阻程度可分为不完全梗阻（通而不畅）、完全梗阻。不同类型梗阻的自然妊娠率差异显著：输卵管通而不畅患者